ОБРАЗЕЦ Главному врачу УЗ «Ивановская ЦРБ» гражданина Сидорова Ивана Петровича, проживающего по адресу: г.Иваново, ул.Ленина, д.12, кв.1

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ________ г.р., проживающий (ая)_________. Прошу закрепить   меня  для получения  медицинского обслуживания в УЗ «Ивановская  ЦРБ»с __________по____________2013 года по месту жительства________ .В настоящее время  медицинская помощь оказывалась_______________.

01.01.2023 И.П.Сидоров

ОБРАЗЕЦ Главному врачу УЗ «Ивановская ЦРБ» гражданина Сидорова Ивана Петровича, проживающего по адресу: г.Иваново, ул.Ленина, д.12, кв.1

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку о результатах химико-токсикологического исследования биологических объектов организма человека, а также смывов с поверхности кожи и слизистых на наличие алкоголя (этилового спирта), наркотических и токсикоматических средств).

01.01.2023 И.П.Сидоров

ОБРАЗЕЦ Главному врачу УЗ «Ивановская ЦРБ» гражданина Сидорова Ивана Петровича, проживающего по адресу: г.Иваново, ул.Ленина, д.12, кв.1

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя, наркотических и токсикоматических средств и состояния опьянения.

01.01.2023 И.П.Сидоров